[의료]지원서비스 신청서

[신청기업]

회사명		사업자등록번호
주 소		대표자
연락처		F A X

[신청인]

성 명		직 위
부 서		핸드폰

[진료당사자]

성 명		생년월일
진료병원		진 료 과
진료일자		신청인과의 관계

201  년    월    일

대표자 :                      (인)

※ 본 신청서는 발급일로부터 10일까지 유효함. (병원 일정에 의한 지연은 예외)

- 종합검진 및 입원진료에 따른 혜택은 차이가 날 수 있으며, 이용종료후 소급 적용은 받을 수 없으니

사전에 문의 및 신청하셔야 합니다.

☞ 제출처 : 목포상공회의소 회원회계부(팩스 242-8584 또는 이메일(mokpo@korcham.net))

---------------------------------------- 아래의 부분은 작성하지 마십시오  ------------------------------------

확   인   증

상기 신청인은 목포상공회의소 회원기업의 임․직원으로서 상호간 협약에 의한

의료지원서비스 대상자임을 확인합니다.

201  년     월     일

확인자)  직위 :                성명 :                     (서명)